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IL GINOCCHIO CON DANNO CARTILAGINEO: TRATTAMENTO CHIRURGICO E RIABILITAZIONE

La cartilagine è l’elemento fondamentale nella fisiologia articolare, i condrociti sono le cellule che la costituiscono, hanno limitate capacità rigenerative e dopo una lesione traumatica vanno incontro ad alterazioni degenerative che possono essere irreversibili. Le lesioni più superficiali tendono a progredire verso la degenerazione, quelle che penetrano l’osso sub condrale guariscono attraverso la formazione di un tessuto fibrocartilagineo o simil-cartilagineo. Il tessuto di guarigione però differisce dalla normale cartilagine ialina sia biochimicamente che biomeccanicamente e può facilmente andare incontro a successiva degenerazione. Ogni lesione a carico della cartilagine articolare, ed in speciale modo nel ginocchio, viene considerata come l’inizio di una malattia cronica degenerativa con poche possibilità di cura, a causa della scarsa capacità rigenerativa di questo tipo di cellule. Il paziente comincia quindi un percorso lento ma inesorabile che lo porterà ad una progressiva limitazione funzionale dell’arto, fino ad arrivare all’applicazione di una protesi.

TECNICHE CHIRURGICHE ADOTTATE PER LA CURA DELLE LESIONI CARTILAGINEE:

Perforazioni: vengono praticati alcuni fori nella zona ove la cartilagine è danneggiata in modo da migliorare l’afflusso di sangue. Oggi non sono quasi più utilizzate poiché si è dimostrato che può essere controproducente effettuare profondi fori nell’osso.  

Condroplastica: mediante un’apposita fresa detta ‘shaver’ oppure tramite radiofrequenze vengono regolarizzati i margini della lesione asportando la cartilagine danneggiata. Si utilizza per le lesioni più superficiali.

Microfratture: tramite speciali strumenti appuntiti vengono praticate piccole microfratture nell’osso subcondrale in modo da creare una superficie ruvida che faciliti l’adesione del coagulo ed introdurre cellule mesenchimali, allo scopo di facilitare il rilascio di fattori ormonali (growth-factors). Vengono impiegate nelle lesioni cartilaginee di modesta profondità, e come primo trattamento poiché l’intervento è semplice e può essere eseguito in artroscopia.

Mosaicoplastica: quando la porzione di cartilagine mancante è più vasta ed il danno è profondo, si adotta questa tecnica che prevede l’asportazione di diversi piccoli tasselli di osso ricoperto da cartilagine (prelevato in una altra parte del stesso ginocchio) che vengono trapiantati creando una sorta di mosaicocomposto dai vari tasselli prelevati. Si utilizza per lesioni profonde e di diametro non superiore a 2cm. Richiede un attento programma riabilitativo ed un prolungato scarico dell’arto.  

Trapianto di condrociti: in tempi relativamente recenti, l’èquipe svedese del Prof. Peterson ha messo a punto un sistema di reinnesto di condrociti autologhi che ha dimostrato buoni risultati a lungo termine, nella riparazione della cartilagine. Il sistema consiste nel far crescere le cellule del paziente in laboratorio e nel riapplicarle, in forma di sospensione, all’interno del difetto, utilizzando un lembo periostale a tenuta ermetica per trattenerle in situ. I risultati con un follow up che oggi supera 5 anni sono incoraggianti e fanno ritenere il trapianto di condrociti una tecnica affidabile. La tecnica proposta da Peterson è però indaginosa e richiede una ampia incisione chirurgica per prelevare il lembo periostale e trapiantarlo a copertura del danno cartilagineo. Sono quindi state avviate nuove ricerche volte alla preparazione di biomateriali che potessero contenere i condrociti allevati in cultura. L’ingegneria dei tessuti è una tecnologia che permette di ricostruire un tessuto vivente, associando le singole cellule che lo compongono a biomateriali che forniscono il supporto idoneo alla crescita delle cellule. Oggi è possibile effettuare un prelievo di cartilagine in artroscopia in zone di non carico, porre le cellule in cultura e creare un sostituto cartilagineo autologo. E’ però necessario un secondo intervento a distanza di circa 1-2 mesi per effettuare il trapianto del biomateriale e colmare il difetto cartilagineo. In questi casi la riabilitazione dovrà essere molto attenta rispettando la zona di trapianto e le attività sportive potranno essere riprese non prima di 12 mesi. 


Usura delle c

PROGRAMMA RIABILITATIVO

Quando ci troviamo di fronte ad un danno della cartilagine del ginocchio in zona di carico (condili femorali o piatto tibiale) qualunque sia il trattamento chirurgico effettuato, dovrà essere seguito un periodo più o meno lungo di scarico dell’arto per consentire la guarigione della parte trattata. Il paziente dovrà praticare uno specifico trattamento terapico che inizia precocemente. Il successo dell’intervento sarà in gran parte frutto della collaborazione del paziente e del suo impegno nel dedicarsi assiduamente al programma riabilitativo.

Subito dopo l’intervento inizia la ginnastica passiva mediante l’impiego di un apposito mobilizzatore elettrico posto sul letto (Kinetek). Il grado di movimento ed i tempi di esecuzione vendono decisi dal chirurgo ed annotati sulla cartella clinica. L’arto viene mantenuto elevato con ghiaccio sul ginocchio a permanenza per le prime 48 ore.

Dopo pochi giorni dall’intervento si può iniziare la riabilitazione specifica presso un centro di rieducazione: l’obiettivo della fisioterapia è quello si aumentare progressivamente i gradi di movimento del ginocchio e di recuperare la forza e l’elasticità muscolare.

La fisioterapia inizia  con la mobilizazione della rotula, il massaggio quadricipitale ed il recupero della flesso estensione. Talora possono essere utili le elettrostimolazioni del quadricipite.

Gli esercizi che migliorano l’escursione articolare possono essere:

  • Passivi: quando è il fisioterapista a muovere manualmente il ginocchio
  • Attivi: quando il paziente si impegna a muovere il ginocchio cercando di raggiungere i gradi estremi di flessione ed estensione.